Gouvernance mondiale et santé

GOUVERNANCE MONDIALE ET SANTE

La Grande Révolution Industrielle fut aussi, on le sait, l’amorce d’une révolution médicale et sanitaire qui suscita beaucoup d’espoirs.

De fait, en dépit des résultats spectaculaires obtenus dans ce domaine au cours des décennies, l’humanité, à l’aube de ce nouveau millénaire, est loin d’avoir éradiquée le lourd cortège des fléaux ( pandémies , grandes épidémies…) qui illustrèrent tragiquement son histoire.

Nous voici désormais dans une nouvelle ère qui consiste à concevoir , batir , mettre en œuvre des politiques de santé répondant au principe vital de solidarité, principe à la base de toute réflexion et de toute action conduite à l’échelle de la planète s’agissant du domaine de la santé.

Un devoir d’assistance: une nécessité.

Cent ans après la mise en œuvre effective du concept de vaccination, quelque soixante ans après l’arrivée des antibiothérapies, il nous faut reconnaitre que les maladies infectieuses restent un obstacle majeur au progrès et à la survie de l’humanité. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) près de 11 millions d’enfants de moins de cinq ans vont mourir cette année de causes qui sont en grandes parties évitables! . Quatre millions de nouveaux nés ne dépasseront pas le premier mois de vie. Par ailleurs, il faut savoir qu’aujourd’hui encore, plus d’un demi million de femmes mourront durant leur grossesse, lors de l’accouchement ou quelques jours après… des chiffres qui nous font frémir et semblent nous ramener très loin dans le temps…

Selon l’OMS toujours , sur 57 millions de morts annuelles dans le monde, plus de 25 % serait

causées par les maladies infectieuses;

Les continents africain et asiatique (en particulier le sud est) sont les plus touchés avec un taux de mortalité de plus de 45 % touchant plus particulièrement les jeunes enfants.

Nous devons nous rendre à l’évidence, outre l’apparition de nouvelles infections au cours des vingt dernières années de type VIH , grippe aviaire ou encore épidémie du SRAS etc.. des maladies disparues depuis longtemps réapparaissent également tels que la tuberculose, la malaria, la rougeole , un retour dans la foulée du SIDA, des souches résistantes apparaissent un peu partout.

Ainsi des succés anciens sont bel et bien remis en question par l’adaptation des agents pathogénes aux stratégies chimiothérapiques. En outre , les flux migratoires avec la mondialisation des échanges et le déplacement quotidien de millions de personnes constituent en soi des facteurs déterminants dans la propagation de bons nombre de maladies. Aussi nous ne pouvons plus désormais parler d’endémie mais bien d’épidémie voire de pandémie à l’échelle de la planète.

Un exemple dramatiquement révélateur:le continent africain.

Si ,dans l’ensemble des pays en voie de développement, la couverture vaccinale de la rougeole, par exemple, s’est améliorée, dans certaines régions d’Afrique ,l’appauvrissement des populations a donc engendré un retour de ces maladies que l’on croyait désormais reléguées au rang de triste souvenir ;la dégradation des conditions d’hygiène, la faiblesse des moyens mis en œuvre ,ont ainsi contribué à une résurgence du paludisme (Le taux de mortalité lié à cette maladie est passé de 105 à 165 pour 100 00 habitants entre 1970 et l’an deux mil. L’Afrique est surtout, tragiquement, le continent le plus touché par le sida. Rappelons que cette maladie (syndrome immunodéficience acquise) est connue depuis seulement un quart de siécle. On la repère en 1979 dans les quartiers gays de San Francisco. Cette infection transmissible par voie sexuelle ou sanguine se répand alors dans de nombreux pays du monde. Le virus a été isolé pour la première fois le 20 Mai 1983, par une équipe de chercheurs de l’Institut Pasteur de Paris, qui l’a baptisé de ce sigle. Au delà de l’aspect terrifiant de cette maladie dans l’imaginaire des populations nanties, cette découverte a mis fin à la parenthèse enchantée des années de liberté sexuelle qui avaient suivi la période de 1968. Parallèlement ,des attitudes irrationnelles ,des fantasmes racistes, des rumeurs de toutes sorte avaient circulé notamment en France et en Europe. .Mais aujourd’hui, la situation dans les pays riches semble s’étre ‡ peu près stabilisée, y compris via les moyens draconiens de protection sexuelle qui ont été utilisés et par les traitements de tri-thérapie qui ont été mis au point ,et qui restent pour le moment fort couteux, il en est tout autrement dans les pays pauvres en général, et l’Afrique en particulier.

En Afrique subsaharienne vivent désormais 75% des personnes infectées par le VIH.Les seize pays o_ le taux de prévalence de l’infection (nombre de cas VIH/SIDA par rapport à la population adulte totale) atteint ou dépasse 10%) sont tous situés en Afrique subsaharienne. Dans les sept pays du CÙne Sud de l’Afrique, un adulte sur cinq au moins vit avec le virus. (35% au Botswana).

Et, selon le Rapport annuel de l’Onusida, l’épidémie risque de tuer plus de la moitié des jeunes adultes dans les pays où elle est le plus fortement enracinée, la plupart d’entre eux avant qu’ils aient pu élever leurs enfants ou subvenir aux besoins de leurs parents .Sur 35 millions de personnes porteuses, à l’aube du nouveau millènaire, 25 étaient recensés sur le continent!

Devant l’immensité du problème, des attitudes tout à fait irrationnelles ont pu se manifester .Nous avons évoqué supra les fantasmes qui se propagèrent en France au moment de la prise de conscience de la maladie. Le 29 Septembre 2001, par exemple,une dépèche de l’AFP reprenait la polémique opposant l’ancien président Nelson Mandela à son successeur Thabo Mbeki Mandela, s’alignant sur la position défendue par la communauté scientifique internationale selon laquelle le virus VIH est la cause du sida, a violemment critiqué Mbeki dans un entretien publié par le quotidien Daily News de Durban . Le Président Mbeki avait mis en doute ce principe, estimant que la maladie a des causes essentiellement sociales, comme la pauvreté et la malnutrition. Ledit Mbeki organisait l’année suivante une conférence accordant une large place aux scientifiques dissidents niant tout lien de causalité entre le virus et le sida !

Le Président Mbeki, au delà de cette position iconoclaste extrèmement dangereuse et irresponsable, touchait cependant du doigt un autre fléau:le sous développement. Les inégalités d’encadrement médical et de dépenses de santé s’avèrent, à l’aube du nouveau millénaire, scandaleusement flagrantes : un médecin pour 350 personnes dans les pays à revenu élevé ; 1 pour 20 000 dans les pays dit ´en voie de développement ;et un constat complémentaire paradoxal: alors que les pays riches soufrent de surconsommation médicale, les pays pauvres manquent dramatiquement de médicaments, de dispensaires, de personnels qualifiés.de santé !

Il est clair que face à semblable situation ,face à de telles menaces épidémiologiques, à un tel danger de propagation, les états doivent s’unir et coopérer sur la base de programmes communs médicaux. La coopération entre Ètats semble plus que jamais indispensable afin de garantir une protection efficace.

La mise en place de mécanismes modernes et adaptés de lutte et de prévention contre les maladies infectieuses paraît indispensable.

Désormais nos sociétés dites modernes se doivent de porter aide et assistance aux pays sous développés ou en voie de développement, il y va d’un véritable devoir de citoyenneté et plus encore d’une exigence d’un véritable humanisme mis en application.

Mais il ne faudrait pas limiter la recherche de l’amélioration de la gouvernance en matière de santé aux seules maladies épidémiques, sa portée dépasse largement ce cadre de réflexion , en effet , elle englobe l’offre de soins et son organisation dans toute sa globalité et sa complexité

Néanmoins, il nous faut reconnaître que c’est bien dans le cadre de la lutte contre les maladies endémiques et dans les campagnes d’éradication de certaines d’entre elles qu’a été démontré tout l’intérét de mettre en place des instances internationales de concertations et de plans d’interventions susceptibles d’organiser et de coordonner des actions à l’Èchelle mondiale.

Désormais, nous ne pouvons plus ignorer ce qui se passe en terme de santé dans le monde.

Depuis 1995 , le rapport sur la santé dans le monde édité par l’OMS présente un bilan rigoureux de la santé à l’echelle de la planète, il est assorti de chiffres et statistiques sur tous les pays. Conçu pour dresser un véritable état de lieux en matière de santé internationale, il fournit aux pays, aux donateurs, aux organisations internationales et autres, les informations dont ils ont besoin pour prendre des dÈcisions de politique générale et de financement.

Cet état sanitaire à l’échelle planétaire préconise ainsi une stratégie complète concernant en particulier, la pandémie du VIH/SIDA , Ètablissant un lien entre la prévention, le traitement et les soins ainsi que le soutien à long terme.

Quelles politiques de santé faut il préconiser dans les pays à fort besoin?

 Pour lutter contre les fléaux qui frappent les pays en voie de développement, il est nécessaire de savoir tenir compte de leurs réalités propres et des conditions de vie des populations.

Il convient de prendre la mesure de leur état de pauvreté, qui résulte lui mème, la majeure partie du temps de leur état sanitaire, leur organisation sociale, leur niveau d’Èducation, tout ceci constituant des caratéristiques de nature à freiner bien souvent l’emploi des techniques disponibles.

Ainsi au plan des moyens, la vaccination reste le seul vrai outil efficace de prévention à l’échelle mondiale.

Mais nous savons que les procédés de vaccinations demeurent toujours empiriques et cela pour toute une série de difficultés.

La recherche fondamentale n’est pas assez développée par manque de financement . Les campagnes de vaccinations ne sont pas assez nombreuses, ni assez étendues. Des difficultés aussi liées au terrain même de la vaccination , à l’environnement sont à prendre en compte .

Il y a de fait, une nécessité à envisager très objectivement les conditions, niveau de vie ainsi que les aspects socioculturelles dans l’approche de santé et plus spécifiquement dans celle du traitement même des pathologies.

Il faut donc améliorer et multiplier les vaccins, notamment en perfectionnant la connaissance des agents pathogènes, travailler également sur les adjuvants ainsi que sur les vecteurs de vaccinations mais très peu de travaux paraissent sur ces aspects pourtant très importants. Notons également que si les chercheurs se doivent de ´trouver de nouvelles stratégies de traitement , ils ont besoin de s’appuyer sur les industries pharmaceutiques capables de prendre le relais et de faire les investissements nécessaires tant au niveau de la recherche qu†‘au niveau †de développement sans lesquels leurs découvertes demeureraient sans effet!

Ceci est particulièrement patent au niveau de trois maladies qui mobilisent actuellement les plus gros moyens en terme de recherche:

- le SIDA, donc, avec ses quelques 3 millions de morts par an Actuellement il semblerait qu’il y ait quelques raisons d’Ítre optimiste en ce qui concerne l’éventuelle mise au point d’un vaccin, seul moyen de prévention primaire pouvant être efficace à la fois en termes de protection individuelle et dans des stratégies de masse. (actuellement 22 "candidat -vaccins" sont en essais cliniques.).

la tuberculose, avec 1 800 000 morts par an . le BCG doit encore être amélioré. Là encore, des travaux sont en cours mais en tout état de cause aucun progrés ne pourra être disponible avant 2008/2010 .

la malaria avec 1 100 000 morts par an.. là encore les efforts sont constants mais la difficulté est grande, en témoigne les 2400 publications en 34 ans sur le sujet, attestant de la difficulté d’aboutir à une stratégie vaccinale opérationnelle. Nous savons que l’agent du paludisme est de plus en plus résistant aux antimalariques.

Ainsi, aux travers de ces trois exemples, pouvons nous bien prendre la mesure des difficultés , en terme de recherche, d’investissement, de lancement des programmes de santé, d’ évolution des agents pathogènes avec des souches de plus en plus résistantes, etc….

Malgré ces difficultés d’applications, la gouvernance mondiale en matière de santé cherche à répondre de la manière la plus efficace possible à une demande de santé patente .

En tout état de cause, la recommandation majeure de l’OMS aujourd’hui est d’accorder la priorité absolue à la création de politiques efficaces et déterminées pour prévenir les dangers croissants qui pèsent sur la santé.

Il est évident que la demande de santé est croissante de part le monde tant dans les pays en voies de développement que dans les pays économiquement fort, ceci à des degrés d’urgence ou d’exigence différents.

Il nous faut reconnaître un effort sans précédent et une véritable volonté internationale de partenariat dans la conduite de ces différents plans.

La prise en charge d’une gestion des risques sanitaires, la définition de politiques de santé à l’Èchelle de la planète ainsi qu’une meilleure coordination des politiques nationales ou régionales, sont de nature à nous rassurer partiellement sur la mise en place de cette nouvelle gouvernance.

Il faut cependant la conditionner à certaines exigences: la nécessité de mettre en place des modes de concertations et des structures de réflexions adaptées susceptibles de répondre concrétement aux besoins relevés et définis des populations en demande et en souffrance.

Qui sont les acteurs de cette gouvernance?

L’OMS est un des acteurs principal et attache une importance capitale à mobiliser davantage de ressources pour combattre les maladies et améliorer la santé au XXI è siècle.

Selon l’OMS, il faut mettre la santé au cœur même des initiatives de développement dans le monde. Dans son rapport marquant sorti l’année de son 50 ème anniversaire, l’OMS retrace les tendances sanitaires des cinq décennies précédentes et tire les leçons de l’expérience acquise pendant ce demi-siècle. Elle tente de prévoir jusqu’en 2025 ce que sera l’évolution de l’espérance de vie, de la maladie et plus encore: des moyens mis en œuvre pour mieux la combattre.

La première des prises de conscience à opérer en matière de gouvernance mondiale est celle concernant la pauvreté, dont les effets destructeurs ne sont malheureusement plus à décrire.Et les conséquences souvent tragiques et mortelles dans les pays les plus défavorisées et cela à tous les stades de la vie humaine. Les disparités s’aggravent entre les riches et les pauvres dans le monde, et entre ceux qui ont accés aux soins de santé et ceux qui en sont écartés. Le travail de l’OMS consiste aussi à œuvrer pour combler ces écarts.

Il faut ajouter, parmi les acteurs internationaux de cette gouvernance mondiale en matière de santé , le rôle non négligeable des Nations Unis.

En effet, à son endroit, nous pouvons relever un grand nombre de programmes d’actions ainsi qu’un véritable travail de coordination en relations avec les différentes agences comme l’OMS, l’UNICEF (United Nations Childrens Fund), la FAO ( Food and Agriculture Organisation) le HCR ( Haut Commissariat aux Réfugiés), le BIT ( Bureau International du Travail). Ce travail de coordination a été confié au PNUD en ce qui concerne la réalisation des objectifs du millénaire, lesquels intègrent pleinement la dimension santé ( 3 sur les 7 objectifs fixés concernent directement la santé de quelques 1 million 500 personnes directement concernées par ce qui est un réel plan d’action.

Il convient évidemment d’intégrer aussi, le rôle imparti aux organisations régionales internationales ( Union européenne, Organisation de l’Union africaine, Organisation des Etats américains, Organisation des Etats d’Asie Pacifique APEC, qui financent un grand nombre de ces projets.

L’Union européenne et la santé:

Le 13 Avril 2005, Paris, les vingt cinq ministres de la Santé de l’Union européenne se sont rassemblés,en présence notamment du commissaire européen à la Santé et à la Protection des consommateurs, du directeur de l’OMS pour l‘Europe et de la directrice du tout nouveau Centre Européen de contrôle des maladies , afin de lancer un appel solennel pour une Europe au service de la santé des citoyens.Une Europe résolument attentive à la problématique santé et aux exigences des ses citoyens, une Europe mieux préparée pour affronter les crises sanitaires internationales En dépit de progrés indéniables , les grands chantiers européens restent à entreprendre ,en vue d’apporter des réponses coordonnées et collectives aux défis qui se posent à l’échelle de l’Union.. Nous pensons en particulier à la mise en application de la libre circulation des patients et des professionnels de santé, à la régulation de la démographie médicale, à l’accés aux meilleurs soins et aux thérapies les plus efficaces. Il s’agit aussi à cette échelle d’organiser un échange de bonnes pratiques en matière de prévention, de dépistage, de soins. .Sans oublier la nécessité d’initier un programme adapté d’évaluation des pratiques médicales au service du plus grand nombre. Par ailleurs, au plan de l’environnement de la santé, secteur trop longtemps négligé (à preuve ,ces derniers temps, les exemples éloquents relatifs à l’amiante ou au mercure),l’Europe prévoit de mettre sur pied un système regroupant les informations sur " l’état de l’environnement et plus particulièrement sur l’écosystème de la santé".

Au plan national , il y a les acteurs gouvernementaux et non gouvernementaux qui jouent un rôle majeur dans la mise en place et la définition des politiques à mener en la matière. Des politiques, qui s’inscrivent à travers la fixation d’objectifs à l’Èchelle mondiale.

A l’éclairage des différents acteurs de santé, nous comprenons mieux pourquoi l’on parle de gouvernance à l’échelle mondiale et non pas d’une politique de santé mondiale.

La réponse est claire, les politiques à l’échelle mondiale ne peuvent intervenir que de façon subsidiaire et en appui aux politiques de santé, établies à l’échelon national. Il s’agit avant tout dans la démarche, d’initier, d’inciter à l’action, d’encourager et si possible de participer à la définition des politiques nationales de santé afin d’en favoriser l’efficacité, de collecter et de diffuser des informations indispensables à la définition des politiques de santé à l’échelon supra et infra national. 

En conclusion, de gros efforts sont encore à fournir pour rendre plus cohérentes les politiques de santé, tant au niveau des politiques que du monde de la recherche et des firmes pharmaceutiques.

Si les politiques de santé doivent être appréhendées en termes globaux, abordant les conditions de vie, de travail, d’environnement et recenser par là même, tous les besoins réels des populations concernées, elles exigent une véritable concertation ainsi qu’une action groupée pour être efficaces

 Patricia Mamet Soppelsa 
Directrice des relations institutionnelles de PMS Santé /Consulting. 

Note:

Selon le rapport de 2003 de l’OMS sur la santé dans le monde, les douze facteurs principaux d’atteintes à la santé sont l’insuffisance pondérale des enfants, les pratiques sexuelles à risques, l’hypertension, l’eau non potable, le tabagisme, l’alcool, le manque d’hygiène et le défaut d’assainissement, la carence en fer, la fumée des combustibles solides à l’intérieur des habitations, l’hypercholestèrolémie et la surcharge pondérale.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------